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    三农

    中国民生网总编办公室
    旗下栏目: 菜篮 三农 就业 生育 物价
    来源:网络整理 编辑:无 发布时间:2019-04-13 19:45
    摘要:凡本区行政区内具有农业户口的农村居民、由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民以及小城镇户口、占地转居未参加政府补助的医疗保险人员、因婚嫁到本地户口未迁入的外省市人员(未参加其它社会保险)均属参加

    云南快乐十一选五 www.vvkk2.com 凡本区行政区内具有农业户口的农村居民、由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民以及小城镇户口、占地转居未参加政府补助的医疗保险人员、因婚嫁到本地户口未迁入的外省市人员(未参加其它社会保险)均属参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的人员范围。

    年度内出生的农业户口新生儿,父母为农业户口,且参加了2017年新农合的,新生儿自出生之日起三个月内可办理参合手续;2017年年度内因失业而失去医疗保障的农民,凭失业证明自失业三个月内可办理参合手续。

    二、新农合定点医疗机构范围

    市内定点医院(名单见附件)、本区的区医院、中医院、妇幼保健院、北京脑血管病医院(经济开发区内)、结核病防治所、精神卫生保健院、北京密云世济医院、各社区卫生服务中心及下设的社区卫生服务站、定点村卫生室。

    三、新农合的组织管理

    (一)坚持人人享有基本医疗保险

    但不重复享受政府补助的基本医疗保障原则,只能选择一种医疗保险。

    1.各村委会根据人员参合情况,进行登记、汇总,负责本村新农合个人筹资的收缴工作。

    2.家庭中的某一成员参加了城镇职工医疗保险、 城镇居民医疗保险,提供相关证明或复印件,则本人不再参加新农合。

    3.2017年参合人员的个人缴费截止日期为2016年12月26日,逾期不缴费视为自愿放弃。

    4.运行周期为 2017年1月1日至2017年12月31日。

    (二)医疗证和新农合IC卡的使用

    参合农民在本区定点医疗机构就诊时,需携带长城IC借记卡(以下简称IC卡),未出示IC卡,将不能享受报销;在村卫生室就诊,需携带医疗证。医疗证作为村卫生室就诊信息的查验凭证,按需到本镇合作医疗管理所(以下简称合管所)办理。

    IC卡作为参合的有效凭证,每人一张,应妥善保管,如有损毁或丢失,及时到中国银行补办。补办前,需先到镇合管所挂失,银行补发新的IC卡后,应携带新农合IC卡到镇合管所激活,激活24小时后方可使用。新参合人员,要在缴费时一并上交有效证件的复印件,由镇街合管所统一办理IC卡。

    (三)报销时限

    1.患者在本区内定点医疗机构发生的门诊费用,随诊即报。

    2.患者在本区二级医院、北京脑血管病医院发生的住院费用(外伤患者除外)实行出院直报。其它住院费用在核实真实性后予以报销。

    3.截止到2017年12月31日前的门诊特殊病、急诊留观、住院费用,报销时限延长至2018年1月20日,超过2018年1月20日未提供票据,视为自动放弃。

    (四)报销程序

    1.患者在本区医疗机构发生的直报费用,区合管中心直接进行复审。

    2.患者发生住院费用,除出院直报外,均为手工报销。即在规定时间内,先到本镇合管所核定报销金额,再到区合管中心复审,复审真实、无误后,区合管中心将报销款拨付给镇合管所,由镇合管所将报销款送达患者或其家属。

    3.因软件、网络等原因造成的未能随诊即报的区内二级医院急诊费用手工报销。

    (五)报销凭证及原则

    1.报销时需携带IC卡、医疗证、户口本、身份证。

    2.住院报销:需提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明。外伤患者住院报销需提供病历复印件及村委会证明。

    3.门诊特殊病报销:需提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单、诊断证明。

    4.转往上级医院住院或者实施门诊特殊病治疗的费用报销,需同时提供本区二级定点医疗机构开具的转诊证明。

    5.计划内分娩需同时提供北京市计生部门的相关资料。

    6.在区外定点医疗机构急诊留观及急诊住院,需同时提供就诊医院的急诊证明、留观病历或者住院病历复印件。

    7.区外长期居住及务工人员发生在定点医院的住院费用,报销时需提供户籍所在地村委会及长期居住地(或务工单位)双方盖章的证明,按区外住院标准报销,无需转诊。

    8.凡是已经参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险,又参加了新农合的人员,只报销一种保险。

    9.新生儿出生三个月内参合,可享受当年新农合报销政策。未办理参合手续的,不予补办。

    10.报销范围执行《北京市基本医疗保险药品目录》《北京市基本医疗保险治疗项目目录》《北京市基本医疗保险服务设施目录》。

    (六)部门职责

    财政部门负责新农合基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。

    卫生部门负责参合人员就医管理服务工作。

    民政部门负责特困供养人员、最低生活保障人员、生活困难补助对象、优抚对象等人员的身份认定。

    农委负责低收入农户的认定工作。

    老干部局负责去世离休老干部无工作配偶人员认定。

    主管物价及药品监管的部门按照各自的工作职责,协同配合,确保新农合制度顺利实施。

    各镇街相关部门密切配合,确保享受个人缴费部分财政补贴人员100%参合。

    四、新农合基金的筹集、使用

    (一)基金筹集

    1.筹资标准:人均筹资总额1200元。其中:市、区财政人均补助915元,镇财政人均补助125元,农民每人出资160元。

    2.特殊人员缴费方式:特困供养人员、享受城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、优抚对象,由区民政部门负责;低收入农户由区农委负责;去世离休老干部无工作的配偶参加新农合,由老干部局负责。及时、准确提供相关人员花名册,由各镇街统一办理缴费手续。其个人缴费部分由财政部门给予补贴。

    3.其他方式:鼓励有经济能力的村集体、镇街集体出资支持新农合制度建设。

    4.筹资程序:村委会收集个人缴费并上交到本镇合管所,各镇合管所审核后,上交至区合管中心,由区合管中心统一上缴区财政专户。

    5.若新农合筹集基金不能满足支出,超出部分由区财政负担。

    (二)基金管理

    1.新农合基金坚持区统筹,本着“公开、公平、公正”的原则,严格进行管理,专款专用,不得弄虚作假、挤占挪用。

    2.区财政局在国有商业银行设立新农合基金财政专户,存储新农合基金,并根据区合管中心的用款计划予以拨付。

    3.区合管中心在国有商业银行设立新农合基金帐户,用于新农合基金的收支核算。

    4.提取当年筹资总额的10%作为合作医疗专项风险基金,提取当年筹资总额的5%作为大病保险基金?;鸩睦⒛扇牒献饕搅谱ㄏ罨鸸芾?,用于参合农民医药费用的报销,不得用于其它开支。

    (三)基金使用

    1.门诊、急诊医药费用的报销。

    (1)参合农民在区内二级医院,即区医院、中医院、妇幼保健院的门诊或急诊,分别享受医事服务费28元和48元报销,CT、核磁、超声心动、药费报销20%,中药饮片报销30%。

    (2)参合农民在各社区卫生服务中心(卫生院)、社区卫生服务站、北京中医流动医院、结防所、北京密云世济医院就医时,享受门诊直接减免,即:挂号费、诊疗费、注射费、静脉穿刺费100%减免;B超、心电图、胸腹透、血尿便常规化验、药费50%减免。

    (3)参合农民在定点村卫生室就诊药费按50%比例减免。

    (4)精神病人在区精神卫生保健院就医,药费按50%比例减免。

    (5)参合农民在区外定点医疗机构发生的急诊留观费用,不设起付线,按45%的比例报销(外伤患者需鉴别后,确定是否报销)。

    (6)白内障、青光眼在区内定点医疗机构实施门诊手术的费用按60%比例纳入门诊报销,在区外医疗机构实施门诊手术的费用不予报销。

    (7)恶性肿瘤放、化疗,肾透析(进入尿毒症期但未进行透析治疗的除外),肝、肾移植,肝、肾联合移植后应用抗排异药物,再生障碍性贫血和血友病等门诊特殊病,不设起付线,报销比例同重大疾病住院标准。

    (8)因软件、网络等原因造成的在区内二级医院随诊即报的白内障、青光眼、门诊特殊病,回所在镇合管所补差。

    2.住院医药费的报销。

    (1)住院报销实行按级、按项、分段、按比例报销。

    (2)经转诊在市内43家定点医院(名单见附件)住院,按区外住院标准报销;在市内非定点政府办医院住院,按区外住院标准的50%报销。

    (3)北京市昌平区中西医结合医院(北京华一医院)为精神病合并躯体疾病病人的定点医院,北京老年医院为结核病病人的定点医院。非精神病或结核病到上述两家医院住院,按非定点对待。

    (4)坚持转诊原则。参合农民患病因技术所限或床位紧张等不能在区内住院的,由区医院、中医院、妇幼保健院办理转院手续,转往市内定点医院。精神病、结核病患者分别由精保院、结防所转诊。因特殊情况未能及时办理转院手续的,需在转院5日内办理,过期不予补办。未经区医院等上述5家医院首诊,自行到北京住院,医院不予补办转院手续。无转院手续,评论,按区外住院标准的50%报销。转诊证明有效期为1个月。

    (5)因脑出血、急性心肌梗死、急性传染性疾病被医疗机构强制留院、急腹症(阑尾炎急性发作、急性胃穿孔等)在区外(本市内)定点医院住院,按区外住院标准报销,无需转诊。除患上述疾病急诊住院外,均需提供“密云区新农合转诊单”。

    (6)因脑出血、急性心肌梗死、急性传染性疾病被医疗机构强制留院、急腹症(阑尾炎急性发作、急性胃穿孔等)急诊在市外政府办医院住院的,按区外住院标准的50%报销,非上述急诊的市外住院费用不予报销。

    (7)“先天性脊柱裂”等46种小儿先天性疾病纳入报销。

    (8)在区中医院、妇幼保健院和太师屯镇社区卫生服务中心住院,需要进行CT、核磁检查及高压氧舱治疗,患者凭《密云区新农合院外设备检查审批单》到区医院直接检查或治疗,无需另行交费。其费用由院际间结算,按住院标准报销。

    (9)将发生在本区二级医院的子宫平滑肌瘤、卵巢良性囊肿、阑尾炎、腹股沟疝、股疝、胆囊结石纳入单病种管理,实行定额付费。具体付费标准为:

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    (10)计划内分娩纳入报销。其中:正常产定额报销1000元,剖腹产定额报销1800元,分娩合并子痫、高血压危象、休克合并症时,按住院比例进行报销。

    (11)连续住院超过90天的,以90天为一个住院周期,自第91天起算为第二个住院周期,依此类推。

    (12)住院医药费的报销标准为:

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    3.重大疾病的住院报销。

    重大疾病指:恶性肿瘤、终末期肾?。ㄗㄖ干鐾肝觯?、重性精神?。òǔ沾?、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、伴有精神病性症状和冲动行为的躁狂发作、双相情感障碍、伴有精神病性症状和自杀行为的抑郁发作、伴有持续和严重社会功能损害的复发性抑郁障碍、中度及以上精神发育迟滞、精神发育迟滞伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿症。区内一级医院及区外定点医院按核准费用的75%报销,区内二级医院按核准费用的80%报销。

    4.大病保险报销。

    参照《密云县新型农村合作医疗大病保险实施方案》(密政发〔2014〕36号)规定执行。

    5.起付线及封顶线。

    (1)门诊:区内三家二级医院医事服务费不设起付线和封顶线,二级医院门、急诊550元起付线,一级医院100元起付线,定点村卫生室不设起付线;封顶线为3000元。即二级医院、一级医院及定点村卫生室门诊医药费累计报销达到3000元,不再享受报销。

    (2)住院:区内各镇街卫生院(含北京脑血管病医院、北京密云世济医院)首次住院报销起付线为300元,第二次及二次以上住院起付线为150元;区内二级医疗机构起付线为1000元,第二次及二次以上住院起付线为500元;区外医疗机构首次住院起付线为1300元,第二次及二次以上住院起付线为650元。封顶线为18万元。即年度内门诊特殊病医药费、住院医药费、急诊留观费用,青光眼、白内障门诊手术报销累计达到封顶线,不再享受报销。

    五、不予报销的费用

    (一)按照《北京市基本医疗保险药品目录》《北京市基本医疗保险治疗项目目录》《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。

    (二)住疗养院发生的医疗费用,打架斗殴、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其他有第三方责任事故等原因发生的医疗费用。

    (三)非政府办医疗机构的医疗费用。

    (四)工伤、意外伤害、计划生育手术、性病、生殖器再造、试管婴儿的医疗费用。

    (五)先天性疾?。ū本┦醒蟛∫搅票O詹钩浔ㄏ段Ч娑ǖ某猓┦敌薪弥问质跫耙搅泼廊?、镶牙等医疗费用。

    (六)实行骨髓移植、肝肾移植等器官移植供体方发生的费用。

    (七)挂名不住院、冒名顶替住院或采取弄虚作假等欺诈行为产生的费用。

    (八)境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。

    (九)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据,不能按规定取得相关报销票据的费用。

    六、其它事项

    《密云区2016年新型农村合作医疗制度实施方案》(密政发〔2015〕55号)自本方案发布起自动废止。本方案执行中的具体问题由密云区合作医疗办公室负责解释。

    附件:密云区新农合市内定点医院名单(可转诊医院)

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    内容来自密云区人民政府

    版权归原作者所有

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