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    说案

    中国民生网总编办公室
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    来源:华律 编辑:陈高 发布时间:2019-05-14 09:34
    摘要:一、案情简介 患者罗某芳,女,46岁,因“检查发现盆腔包块5天”于2018年3月19日到广元市某医院(以下简称“医方”)入院治疗。入院诊断:1.盆腔包块待诊:卵巢囊肿?2.子宫次全切术后3.腰椎间盘突出?;颊哂?018

    云南快乐十一选五 www.vvkk2.com        一、案情简介

    患者罗某芳,女,46岁,因“检查发现盆腔包块5天”于2018年3月19日到广元市某医院(以下简称“医方”)入院治疗。入院诊断:1.盆腔包块待诊:卵巢囊肿?2.子宫次全切术后3.腰椎间盘突出?;颊哂?018年03月20日09:15-11:30在全麻腹腔镜下行“左侧卵巢切除术+盆腔肠管粘连松解术”,术后诊断:1.左卵巢囊肿;2.盆腔粘连;3.子宫次全切除术后;4.腰椎间盘突出。2018年03月20日22:47患者腹腔引流管引流出较多淡黄色液体,考虑输尿管漏尿可能。泌尿系造影示:盆腔左侧见造影剂影,考虑左侧输尿管瘘。全腹+盆腔CT示:1、左输尿管痿征象。2、腹腔及盆腔积液。4、左侧腹壁软组织内少量积气。泌尿外科会诊意见:目前诊断为左输尿管瘘,暂时观察(未作进一步处理)。

    4月2日复查全腹+盆腔增强CT示增强扫描:排泄期左侧输尿管盆腔段局部截断,并见造影剂进入腹腔及肠腔内,诊断意见:1、左侧输尿管腹腔、肠腔瘘。2、腹壁软组织稍显肿胀,层次欠清,考虑水肿所致。普外科、泌尿外科联合会诊后考虑患者存在左侧输尿管腹腔、肠腔痿现象,已形成内漏,建议转上级医院行进一步处理?;颊哂?018年4月2日转四川省人民医院。

    患者于2018年4月3日入四川省人民医院治疗,于2018-04-03在全麻下行“经尿道左侧输尿管镜检+左侧输尿管导管置入+腹腔镜探查术”。术中考虑患者目前输尿管结肠痿术包裹完整,输尿管结肠内瘘已形成,且与腹腔不相通。因结肠损伤痰管形成时间短,结肠壁水肿明显,建议先保守治疗(3-6个月)二期行输尿管吻合、膀胱输尿管转瓣或自体肾移植。IVP:考虑左输尿管乙状结肠瘘?;颊卟∏楹米?月10日出院。

    患者从四川省人民医院治疗出院后因尿路感染多次到医方住院治疗。2018年5月27日转四川省人民医院行二期手术治疗。

    患者2018-05-29在全麻下行“腹腔镜左肾切取+自体肾移植+修肾术+输尿管支架植入+输尿管膀胱成形+肾静脉整形术”?;颊哂?018年6月7日出院。出院诊断:1.左输尿管乙状结肠瘘闭锁、左肾积水;2.左侧卵巢囊肿术后。

           二、律师分析意见

    患者出院后,由当地医调委组织医患双方调解,医方要求先鉴定再调解,并口头承诺支付鉴定费并按照鉴定报告顶格赔付。为进行医疗过错司法鉴定,患者咨询多个律师后委托了我所律师,我所律师建议患者先与医方签订协议,将“医方支付鉴定费并承诺按照鉴定报告顶格赔付”的内容通过书面协议固定下来,再去鉴定。后患者按照律师的建议与医方签订了协议书。

    律师向患者提供了几个备选的司法鉴定所,患者经过对比选择了其中一家。后律师从患者提供的完整病历中找出了医方的医疗问题,初步判断医方承担主要责任,具体是百分之几十不能确定。以下是律师对医方过错的分析意见:

    (一)患者盆腔粘连重,解剖层次不清,医方采取腹腔镜手术的手术方式错误。医方在施行腹腔镜手术中发现患者盆腔粘连重没有中转开腹,以减少因分离粘连导致的输尿管损伤。

    患者5年前因子宫肌瘤行经腹子宫次全切除术,存在盆腔粘连的高危因素,本次手术应采取经腹手术,不宜采取腹腔镜手术,以减少因分离粘连导致的输尿管损伤。且医方术前未进行充分的检查,未明确患者是否存在盆腔粘连。

    患者盆腔解剖层次不清,部分肠管与腹前壁右侧粘连,后陷窝呈封闭状,医方分离粘连后仍未找到盆腔包块,说明患者盆腔解剖层次不清,不宜继续行腹腔镜探查囊肿,此时应中转开腹探查和切除盆腔囊肿,以提供更清晰的视野和更大的操作空间,减少因分离粘连导致的输尿管损伤。而不应再行B超定位下囊肿切除。B超定位也不是在直视下操作,只能确定包块的大致位置,其后还是要用腹腔镜在狭窄的视野下顾此失彼的寻找包块和分粘,造成患者输尿管离断。

    (二)医方在术中没有对患者输尿管进行检查和?;?,关腹前也没有检查患者的输尿管,医方手术过程中未尽到谨慎的注意义务。

    医方在未进行充分准备的情况下,在手术过程中对患者输尿管解剖位置不明确的情况下进行手术,导致患者输尿管受损。关腹前也没有检查输尿管是否完好,导致未发现输尿管损伤,未能尽早采取补救措施。

    术中见盆腔粘连严重,可行输尿管插管作为标识,首先分离出输尿管,术中仔细分离、辨清解剖结构,就可避免损伤输尿管;对困难的手术,关腹以前应检查输尿管,观察其粗细以及蠕动情况,可以及时发现输尿管是否损伤,以便可以得到及时处理。而本例中,教育,从手术操作过程来看,医方在术中没有对患者输尿管进行?;?,关腹前也没有检查患者输尿管。医方手术过程中未能尽到谨慎的注意义务。

    (三)医方术中电凝分离盆腔粘连错误,导致直接切断患者左侧输尿管,同时引起手术热损伤,术后第十天出现左侧输尿管腹腔、肠腔瘘。此损伤属于可以避免的医源性损伤,应钝性分离肠粘连,减少能量器械的使用。

    (四)医方将左侧卵巢全部切除是错误的,患者仅是“左卵巢单纯性囊肿”,可以行“左卵巢囊肿剥除术”,保留左侧卵巢功能。

    (五)医方的手术操作直接导致患者输尿管离断,患者术后当天就发生大量的漏尿。

    患者术后11小时腹腔引流管引流出650ml淡黄色液体,术后18小时50分引流出1350ml淡黄色液体,术后第一天就诊断为“左侧输尿管瘘”,说明医方的手术操作直接导致患者输尿管离断,术后当天就发生大量的漏尿。

    (六)医方没有对患者“左侧输尿管瘘”采取任何治疗措施,导致患者左侧输尿管结肠瘘、左侧输尿管坏死,残留输尿管长度不足,以致于必须行自体肾移植和输尿管膀胱成形术。

    在明确诊断患者“左侧输尿管瘘”后,医方没有采取任何治疗“左侧输尿管瘘”的医疗措施,一直给予观察,没有及时手术修复输尿管,也没有植入输尿管导管,导致患者左侧输尿管结肠瘘、左侧输尿管坏死,左侧输尿管变短,残留输尿管长度不足,不得不将左侧肾脏向下移植至左侧髂窝,再将左肾输尿管吻合到膀胱上。

    (七)医方未尽到告知义务,未告知患者替代治疗方案及各自的风险和利弊,没有告知患者可行“左卵巢囊肿剥除术”,直接切除患者左侧卵巢错误。发生“左侧输尿管瘘”后,医方未对患者进行告知,也没有告知患者转上级医院治疗,延误了患者的治疗,导致了患者左侧输尿管腹腔、肠腔瘘,左侧输尿管坏死,残留输尿管长度不足。

    医方没有告知患者替代治疗方案如腹腔镜手术和经腹手术各自的风险和利弊?;颊呓鍪恰白舐殉驳ゴ啃阅抑住?,医方没有告知患者可行“左卵巢囊肿剥除术”,而直接切除了患者左侧卵巢存在过错,造成了患者左侧卵巢缺失?;颊咦蟛嗦殉脖磺谐狄椒降囊搅扑鸷蠊?。医方的以上行为侵犯了患者的知情同意选择权,导致了患者输尿管损伤行改道术、左侧卵巢缺失等损害后果。

    发生“左侧输尿管瘘”后,医方未对患者进行告知,也没有告知患者转上级医院治疗,延误了患者的治疗,导致了患者左侧输尿管腹腔、肠腔瘘,左侧输尿管坏死,残留输尿管长度不足,以致于必须行自体肾移植和输尿管膀胱成形术。

    综上,医方的手术方式选择不当,术中未?;せ颊呤淠蚬懿⑺鹕肆嘶颊呤淠蚬?,术后未对患者左侧输尿管瘘采取任何治疗措施,不当切除患者左侧卵巢,未尽到告知义务,最终导致患者左侧输尿管瘘、左侧卵巢切除,患者不得不行自体肾移植和输尿管膀胱成形术,医方应承担损害赔偿责任。

    分析意见作出后,律师代理患者参加了该案的鉴定会,陈述了律师分析意见。

    三、鉴定意见

    鉴定意见最终采纳了律师分析的大部分意见,鉴定结论与律师初步判断的主要责任一致。

    (一)关于中转开腹相关问题:

    根据《腹腔镜手术知情同意书》及《前讨论记录》记载,医方对患者可能出现的解剖结构变异(盆腔粘连)已有预估,同时也与患者进行相应风险告知。但在实际术中发现:盆腔解剖层次不清,部分肠管与腹前壁右侧粘连,后陷窝呈封闭状时,医方在已明确腹腔镜手术困难时,医方未及时果断中转开腹,继续电凝分离盆腔粘连,而致左侧输尿管损伤。在完成左侧卵巢切除术+盆腔肠管粘连松解术,未对输尿管及邻近肠道是否存在损伤进行详细检查,对此存在过错。

    (二)关于术后处理:

    被鉴定人罗某芳术后尿量增多,行相关检查,IVP示:双侧肾盂肾盏及右输尿管显影好。左输尿管盆腔段未见显影,盆腔左侧见片状造影剂影显示,膀胱充盈可。全腹+盆腔CT示:双肾形态大小未见明显异常。右侧输尿管可见造影剂影:左输尿管腹腔段可见造影剂影,盆腔段未见明显造影剂影,邻近腹腔及盆腔间隙见较多造影剂聚集。以上检查提示:左侧输尿管瘘可能。对此医方虽请相关泌尿科会诊,但未及时进行补救措施,直至术后14天,即2018年04月02日,才请普外科、泌尿外科联合会诊,会诊后考虑左侧输尿管腹腔、肠腔瘘现象,形成内漏。由于延误治疗,致后期左侧输尿管管壁部分缺损,最后需采取“左肾切取+自体肾移植+修肾术+输尿管支架植入+输尿管膀胱成形+肾静脉整形术”以保留左肾功能,对此医方存在过错。

    综上所述,根据目前送检材料:广元市第四人民医院在对被鉴定人罗某芳诊疗的过程中存在医疗过错(术中损伤左侧输尿管后未及时采取补救措施,致后期左侧输尿管管壁部分缺损,最后需采取“左肾切取+自体肾移植+修肾术+输尿管支架植入+输尿管膀胱成形+肾静脉整形术”以保留左肾功能),其过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系,因被鉴定人因自身疾病入院、虽术中损伤输尿管医方进行过风险告知,但在术中已明确盆腔粘连严重时,未及时中转开腹,术后针对左侧输尿管损伤未及时采取补救措施,造成被鉴定人后期需行自体肾移植的严重后果,综合分析,建议医方过错参与度为60-70%。被鉴定人为七级伤残。

    四、处理结果

    鉴定报告出具后,律师代理患者参加了医调委组织的调解会,经过三轮调解,医患双方达成一致,医方按照鉴定报告顶格赔偿患者**万元,该纠纷得到圆满解决。

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    责任编辑:陈高

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